ÿþ<html> <!-- Date de création: 31/10/2008 --> <head> <meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=utf-16"> <title></title> <meta name="description" content=""> <meta name="keywords" content=""> <meta name="author" content="CLUB DES AMIS DU BEAUCERON"> <meta name="generator" content="WebExpert 6"> </head> <body> </body> </html> <div style="text-align: center"><img src="adhesionclub.jpg" border="0" width="1133" height="140" alt=""></div><br><br><br> </div><font face="Verdana" SIZE=5></div><div style="text-align: center">Remplissez ce formulaire, imprimez le et envoyez le avec votre règlement au :<br> Trésorier Adjoint du Club des Amis du Beauceron<br>Mme Jeannine SOULIER, 10, chemin du Luhéré, Neuville, 27180 CLAVILLE.<br><br></div> <div style="text-align: center">Etablir chèque ou mandat: <b>M. Le Trésorier des Amis du beauceron</b><br><br> <font color="#FF0000">Pour nos amis de l'étranger comment faire un virement bancaire:<br> <div style="text-align: left">Chèques Postaux Paris:<font color="#000000"> FR 39 30041 00001 0099153F020 95 BIC : PSSTFRPPAR<br> <font color="#FF0000">Banque CREDIT AGRICOLE: <font color="#000000">FR 76 1820 6000 4200 4909 0400 106 : BIC AGRIFRPP882.<br><br> <u><font color="#990000">Envoyez par courrier vos noms et adresse complets à la trésorie en précisant le mode de paiement par virement CCP ou BANCAIRE </font></b></u>.</font><br></font></font></font></div><br><br> <form name="Pourrenouvellementvotrendadherent"> <div style="text-align: center"><img src="date adhesion.jpg" border="0" width="226" height="75" alt=""><br><br> <font face="verdana" size="4">Pour renouvellement: votre n° d'adhérent(s) <input type="text" name="textfield" style="width:500px; height:30px; font-size:20px;"></div><font size="1"><br><br> <div style="text-align: left"><font face="verdana" size="4">Je soussigné (nom et prénom), Melle, Mme, Mr.<input type="text" name="textfield" style="width:500px; height:30px; font-size:20px;"></div><font size="1"><br><br> <div style="text-align: left"><font face="verdana" size="4">Qualité ou profession: <input type="text" name="textfield" style="width:500px; height:30px; font-size:20px;"></div><font size="1"><br><br> <div style="text-align: left"><font face="verdana" size="4">Adresse complète: <input type="text" name="textfield" style="width:1170px; height:30px; font-size:20px;"></div><font size="1"><br><br> <div style="text-align: left"><font face="verdana" size="4"><input type="text" name="textfield" style="width:1330px; height:30px; font-size:20px;"></div><font size="1"><br><br> <div style="text-align: left"><font face="verdana" size="4">Nom et prénom du 2ème adhérent (si carte couple): <input type="text" name="textfield" style="width:500px; height:30px; font-size:20px;"></div><font size="1"><br><br> <div style="text-align: left"><font face="verdana" size="4">Pour renouvellement: votre n° d'adhérent(s) <input type="text" name="textfield" style="width:500px; height:30px; font-size:20px;"></div><font size="1"><br><br> <div style="text-align: left"><font face="verdana" size="4">Adresse Email:<input type="text" name="textfield" style="width:400px; height:30px; font-size:20px;"></div><font size="1"><br><br> <div style="text-align: left"><font face="verdana" size="4">Désire adhérer au Club "Les Amis du Beauceron": <input type="checkbox" name="checkbox10" value="checkbox3" style="width:25px; height:25px;"><br><br> <div style="text-align: left"><font face="verdana" size="4">Adhésion simple <b>18 Euros</b>: <input type="checkbox" name="checkbox10" value="checkbox3" style="width:25px; height:25px;"><br> Adhésion + abonnement à la revue trimestrielle "Le Bas Rouge" <b>46 Euros</b>: <input type="checkbox" name="checkbox10" value="checkbox3" style="width:25px; height:25px;"><br> Carte couple (2 adhésions + 1 abonement) <b>53 Euros</b>: <input type="checkbox" name="checkbox10" value="checkbox3" style="width:25px; height:25px;"><br> Abonnement seul à la revue trimestrielle "Le Bas rouge" <b>34 Euros</b>: <input type="checkbox" name="checkbox10" value="checkbox3" style="width:25px; height:25px;"><br> Membre bienfaiteur (abonnement compris) <b>77 Euros</b>: <input type="checkbox" name="checkbox10" value="checkbox3" style="width:25px; height:25px;"><br> <b><font color="#CC0000">Supplément pour envoie de la revue à l'étranger </font></b><b>8 Euros</b>: <input type="checkbox" name="checkbox10" value="checkbox3" style="width:25px; height:25px;"><br> <div style="text-align: center">SOMME DUE: <input type="text" name="textfield" style="width:200px; height:30px; font-size:20px;"></div><font size="1"><br></div> <div style="text-align: center"><font face="verdana" size="4">Si votre beauceron reproduisait, nous sommes susceptibles de communiquer vos coordonnées aux acquéreurs éventuels de chiots.<br> <font face="verdana" size="4">Si opposition de votre part, écrire NON dans cette case.<br><br><input type="text" name="textfield" style="width:200px; height:30px; font-size:20px;"></div><font size="1"><br><br> <div style="text-align: left"><font face="verdana" size="4"> A<input type="text" name="textfield" style="width:400px; height:30px; font-size:20px;"></div><font size="1"> <div style="text-align: left"><font face="verdana" size="4">LE<input type="text" name="textfield" style="width:300px; height:30px; font-size:20px;"></div><font size="1"><br><br> <font face="verdana" size="4">&nbsp;&nbsp;&nbsp;Signature </div> <br /> </div> </div> </div> </div> <p></p> </div> </div> </div></form> </div> </form>