JOURNÉE BEAUCERONNE
NŒUX LES MINES (62) Parc Loisinord, rue Leon blum
Dimanche 03 OCTOBRE 2010 - Déléguée: Melle Agathe LEURS. Tél: 03.62.72.99.37. ou Port: 06.16.10.05.83. Email: chtisbasrouge@aol.fr
BULLETIN D'ENGAGEMENT (un bulletin pour chaque sujet)

Remplissez ce formulaire, imprimez le.

Inscrivez-vous sans tarder, les cotations obtenues ultérieurement seront prises en compte automatiquement

Réservée aux membres du Club des Amis du Beauceron à jour de leur cotisation. Pour les personnes non membres ou non à jour de leur cotisation, la demande d'adhésion ou de renouvellement jointe permet l'inscription à la manifestation. Aucun engagement ne sera accepté s'il n'est pas accompagné d'un titre de paiement.

Inscrivez-vous sans tarder.

EXAMEN DE CONFIRMATION COMPRIS DANS L'ENGAGEMENT
Droits d'engagements adhérent
Adhésion
simple
Adhésion
avec revue
Adhésion couple
avec revue
TOTAL
Engagement
+ Adhésion
Classe BABY 3 à 6 mois
18 €
 Classe OUVERTE
20 €
+ 18 €
+ 46 €
+ 53 €
Classe PUPPY 6 à 9 mois
18 €
 Classe TRAVAIL (se munir du carnet de travail)
20 €
.
.
.
Classe DEBUTANT 9 à moins 12 mois
18 €
 Classe VETERAN
20 €
.
.
.
Classe Jeune 12 à 18 mois
20 €
 Chien sans Origines Connues
20 €
.
.
.
Lot d'Elevage / Recommandés(ées) fournir justificatif / Champions gratuit
0 €
.
.
.
SOMME DUE
€
*€
*€
*€
*€
Cliquez dans la case choisie
Classe BABY
Classe TRAVAIL
Classe PUPPY
Classe VETERAN
Classe DEBUTANT
Sans origines connues
Classe JEUNE
Lot d'Elevage
Classe OUVERTE
Recommandés(ées) CHCS
Pour l'adhésion:
Bulletin d'Adhésion       à joindre avec l'engagement

ENGAGEMENT JOURNÉE BEAUCERONNE - DROIT A PAYER : Le présent bulletin doit être adressé à :
Melle Agathe LEURS, 760, rue Becquet, 62730 SAINT FOLQUIN. Tél: 03.62.72.99.37. ou Port: 06.16.10.05.83. Email: chtisbasrouge@aol.fr
accompagné du montant de l'engagement libellé à l'ordre du : Club des Amis du Beauceron
*L'ADHÉSION à l'ordre: Du TRÉSORIER DU C.A.B. (faire 2 paiements séparés)
Joindre également les photocopies de la carte d'adhérent 2010, de tatouage et une photocopie du certificat de vaccination antirabique (recommandé pour toutes manisfestations canines)

CLÔTURE DES ENGAGEMENTS : Avant le 25 Septembre 2010


REMPLISSEZ CORRECTEMENT
Nom du chien:

Sexe: Tatouage ou Puce:

L.O.F. Né(e): N° carnet de travail:

Discipline et résultats acquis en travail:

Père: Cotation: L.O.F.

Mère: Cotation: L.O.F.

Producteur: Propriétaire:

Adresse:

Téléphone: Adresse Email:

Je dégage La Délégation 13 du Club des Amis du Beauceron de toutes responsabilités du chef de vol, perte, fuite, maladie, mort des animaux exposés, morsures occasionnées par eux, etc... et cela en quelques cas ou pour quelque cause que ce soit. Pour les chiens étrangers, joindre la photocopie du pédigree. Joindre la photocopie du certificat de vaccination antirabique.

Je soussigné NOM, PRENOM:

déclare avoir pris connaissance des renseignements de l'exposition, des mesures sanitaires imposées et m'engage à m'y conformer. Désire engager le chien ci-dessous à la journée beauceronne de NŒUX LES MINES (62).
Signature obligatoire